www.tamlytrilieu.com                

RỐi loẠn stress sau sang chẤn 

(PTSD: Post-Traumatic Stress Disorder)

 BS. NguyỄn Minh TiẾn

Vào lúc khởi đầu của ngành tâm thần học hiện đại, những sự kiện có tính cách quá sức chịu đựng hoặc ngoài tầm khả năng kiểm soát của con người – được biết như những sang chấn tâm lý (psychological trauma) đã là trung tâm của sự chú ý. Sigmund Freud đầu tiên đã nghĩ rằng những sang chấn thời thơ ấu là nguyên nhân gây ra những chứng bệnh tâm thần, và ông đã diễn giải triệu chứng của những bệnh nhân bị bệnh hysterie và các chứng nhiễu tâm khác như là sự tái hiện mang tính biểu tượng của những sự kiện gây sang chấn xảy ra trong thực tế trước đó. Nhưng, về sau, khi ông nhận thấy rằng câu chuyện của những bệnh nhân của ông phần lớn là các huyễn tưởng (fantasy) và do sự diễn giải sai lầm (misinterpretation) thì vai trò của các sang chấn tâm lý trong quá trình hình thành các chứng nhiễu tâm trở nên ít được chú ý hơn. Các bác sĩ tâm thần thường có khuynh hướng mô tả các sang chấn đặc hiệu, ví dụ những trải nghiệm trong chiến tranh, trong các trại tập trung, các vụ cưỡng bức tình dục, các thảm họa dân sự, xâm hại trẻ em... như những vấn đề tách biệt. Chỉ đến những thập niên cuối thế kỷ XX người ta mới nhận ra nhiều đặc điểm chung của các tình trạng ấy.

Bản chất của sang chấn, lứa tuổi và nhân cách của nạn nhân, cùng những phản ứng của bạn bè, gia đình và cộng đồng, tất cả đều có ảnh hưởng lên kết quả cuối cùng; nhưng hội chứng rối loạn stress sau sang chấn (PTSD: post-traumatic stress disorder) vẫn xuất hiện với những đặc điểm nhất định không đổi cho dù những yếu tố phụ trợ nêu trên có thể khác nhau. Sự kiện gây sang chấn thường được tiếp theo sau bởi một giai đoạn chết lặng cảm xúc và phản ứng chối từ có thể kéo dài nhiều giờ cho đến nhiều năm. Kế đó, những ý nghĩ và cảm xúc đi kèm theo sự kiện sẽ được tái hiện lại một cách vô thức. Sự tái hiện này có thể xuất hiện dưới nhiều hình thức, có thể là những cơn ác mộng, những ấn tượng thị giác, ý nghĩ ám ảnh, ảo giác và sự tái diễn hay sống lại những trải nghiệm về sang chấn. Trong giai đoạn này nạn nhân có thể được chẩn đoán lầm là tâm thần phân liệt hoặc sử dụng ma túy. Sự sống lại và chìm đắm trong sang chấn cứ lập đi lập lại và luân phiên với những giai đoạn chết lặng và chối từ về cảm xúc. Trong những trường hợp ít nghiêm trọng hơn, chu trình này sẽ được giải quyết và các sự kiện gây sang chấn sẽ được hòa lẫn vào các trải nghiệm sống của nạn nhân. Tuy nhiên, tình trạng này có thể trở thành kinh niên khi sang chấn cứ lập đi lập lại hoặc vượt quá sức chịu đựng, như trường hợp xâm hại trẻ em kéo dài, những trải nghiệm trong các trại tập trung, hoặc sang chấn xảy ra ở những người lớn đã từng có một tuổi thơ bất hạnh...  

Người ta chưa hiểu rõ tại sao nhiều người vẫn có khả năng chịu đựng được những “công kích” từ các sự kiện gây sang chấn mà không bị ảnh hưởng lâu dài, trong khi đó những người khác thì lại có thể bị “gắn chặt” vào sang chấn. Mức độ của stress chắc chắn là một yếu tố quan trọng, bởi vì tất cả mọi người đều có một mức độ giới hạn nhất định của sự chịu đựng: ít có ai sống sót từ các trại tập trung của Đức Quốc xã mà lại không bị tổn thương về tâm lý.

Giai đọan phát triển cảm xúc của nạn nhân cũng rất quan trọng: một người lớn có cá tính mạnh và được một hệ thống hỗ trợ xã hội tốt sẽ có điều kiện được bảo vệ trước các sang chấn tốt hơn nhiều so với một đứa trẻ. Những thanh niên Mỹ tham dự chiến tranh Việt Nam cũng được thấy dễ xảy ra PTSD.

Trong thực tế, việc cắt đứt hoặc mất hẳn sự hỗ trợ xã hội dường như là một nguyên nhân quan trọng của việc mất khả năng khắc phục các ảnh hưởng của sang chấn. Điều này được thấy trong các thảm họa dân sự khi bị cắt đứt khỏi sự liên lạc với cộng đồng chung – tai nạn tại đảo Three Mile và thảm họa chất độc tại Love Canal là những ví dụ. Thậm chí còn thương tâm hơn trong những trường hợp trẻ em bị ngược đãi về thể xác hoặc bị xâm hại tình dục bởi chính những người lớn mà các em phụ thuộc vào để sống. Trái lại, có nhiều người dường như vẫn “bình yên” sau sang chấn tâm lý nếu môi trường sống mang đến cho họ những sự hỗ trợ cần thiết.

Ở những người mà hậu quả của sang chấn đã ăn sâu bén rễ, sẽ xuất hiện cảm giác “bơ vơ”, “mất chỗ dựa” và cảm giác “bị bạc đãi”. Họ cảm thấy không thể chủ động quyết định được số phận của chính mình. Thay vào đó, trong tình trạng mất chỗ dựa ấy, tâm trí họ vẫn thường xuyên ở trong trạng thái cảnh giác về một khả năng trở lại của sang chấn. Một số âm thanh, mùi hương và một vài tình huống đặc biệt có thể kích thích sự tái hiện một ký ức về sang chấn, kèm theo những cảm giác không thể chịu đựng nỗi. Một cách thức để đương sự có thể giải quyết nỗi sợ này là tránh né tất cả những tình huống, thậm chí tránh né cả những cảm xúc nào có liên quan đến sang chấn. Điều này dễ dẫn đến trạng thái tự cô lập bản thân ra khỏi các mối quan hệ xã hội hoặc đương sự tìm cách tự vùi mình vào công việc.

Những sang chấn tâm lý nghiêm trọng nhất là khi có sự phá vỡ những mối quan hệ thân thiết, gây mất lòng tin nặng nề, như những trường hợp loạn luân, chứng kiến cái chết thê thảm của người mà mình thương yêu; hoặc khi có sự phá vỡ sự tòan vẹn của bản ngã như trong các trường hợp nạn nhân bị hiếp dâm, tra khảo, hoặc những người đã thực hiện những hành vi hung bạo trong điều kiện stress quá sức chịu đựng. Nhiều người bị sang chấn đã tránh né những mối quan hệ thân thiết, vì họ sợ xảy ra một sự xâm phạm khác đối với sự gắn bó ấy. Việc tránh né các mối quan hệ cảm xúc làm giảm đi ý nghĩa của đời sống sau sang chấn và tiếp tục duy trì những ảnh hưởng tiêu cực của sang chấn.

Mặc dù đã tự giới hạn mình về các quan hệ cảm xúc, nhưng cơ thể của những nạn nhân bị sang chấn vẫn tiếp tục phản ứng với các kích thích về thể chất cũng như về cảm xúc như thể vẫn còn tồn tại những nỗi lo sợ bị hủy diệt. Hệ thần kinh thực vật vẫn tiếp tục chuẩn bị cho cơ thể của một trạng thái cảnh giác, “chuẩn bị hành động”. Đã có trường hợp một cựu binh sau chiến tranh đã có có lúc nhìn lầm những cử động của người bạn tình trên giường ngủ như là... một cuộc tấn công của đối phương. Những tiếng động nhỏ len vào phòng ngủ của một người bị hội chứng PTSD cũng có thể gây nên một cơn ác mộng sống động bao gồm cả việc tái hiện lại thật chi tiết những sự kiện gây sang chấn trước đó. Những nạn nhân này thường cố xua đuổi các ký ức về sang chấn ra khỏi phần ý thức tình táo của họ, và chỉ thấy chúng trở lại trong giấc ngủ. Những cơn ác mộng như thế thường xảy ra vào các thời điểm có các sự kiện chuyển biến quan trọng về thể chất hoặc tâm lý như tuổi dậy thì, khi lập gia đình, sinh con, bắt đầu bị một căn bệnh hoặc khi về hưu...

Khi việc “rút lui” khỏi những quan hệ cảm xúc bị thất bại, một số người có thể bị chìm đắm trở lại vào sự tái diễn lại sang chấn. Những cựu binh Mỹ sau chiến tranh Việt Nam lại có thể tòng quân làm lính đánh thuê, những nạn nhân của tệ lọan luân trở thành gái mãi dâm, những trẻ em từng bị ngược đãi thể xác có khuynh hướng thường xuyên thực hiện những việc làm tự gây thương tích cho bản thân. Freud trước đây xem việc đương sự tự ý tiếp xúc lại với sang chấn như là một cố gắng tích cực nhằm giành lại quyền làm chủ bản thân (mastery). Ngày nay, có bằng chứng cho thấy rằng, trong khi đáp ứng với sang chấn, đã có sự gia tăng sản xuất các chất endorphin và enkephalin, những chất giống như morphin, xuất hiện một cách tự nhiên bên trong não của đương sự. Tình trạng sang chấn nghiêm trọng và lập đi lập lại có thể khiến cơ thể đương sự bị “nghiện” với các chất opioid của chính mình, và tình trạng nghiện này được thỏa mãn bằng cách tiếp xúc trở lại với các hoàn cảnh tương tự như hoàn cảnh gây ra sang chấn. Lý thuyết này cũng phù hợp với thực tế rằng những ảnh hưởng tâm-sinh lý thường xuyên của sang chấn đã khiến nhiều nạn nhân tìm đến với rượu và ma túy.

Sự giới hạn cảm xúc, tìm kiếm hoặc tái diễn lại sang chấn, lạm dụng ma túy, rượu như hậu quả của sang chấn, đã tạo thêm những vấn đề hoàn toàn mới và thường là không giải quyết được, khiến làm lu mờ nguyên nhân gây sang chấn ban đầu. Một số nhà chuyên môn về sức khỏe tâm thần không thực hiện thường qui việc hỏi những bệnh nhân của họ về tình trạng ngược đãi thân thể hoặc lạm dụng tình dục. Nhiều tài liệu chuyên môn còn có khuynh hướng xem những vấn đề “dị thường” này chỉ có thể xảy ra ở các “tầng lớp thấp” trong xã hội. Thế nhưng tình trạng loạn luân và xâm hại trẻ em lại có thể xảy ra ở tất cả mọi thầnh phần trong dân chúng, và việc lạm dụng rượu hay ma túy để đáp ứng với sang chấn thì hầu như có tính phổ quát.

Hầu hết các sự kiện gây sang chấn quá sức chịu đựng đều có liên quan đến chấn thương thân thể hoặc xâm hại tình dục. Vụ bắt cóc trẻ em trên xe đưa rước học sinh ở Chowchilla, California là không bình thường vì có 26 nạn nhân không bị tổn thương về thân thể. Tuy nhiên, bốn năm sau, tất cả số trẻ này đều được thấy có biểu hiện của PTSD ở nhiều mức độ, và các triệu chứng đều đặc biệt tương tự như nhau, dù rằng các trẻ này có sự khác biệt lớn về tuổi tác và ở vào các giai đoạn phát triển tâm thần-cảm xúc khác nhau.

Trẻ em đặc biệt rất nhạy cảm với những tác động kéo dài của sang chấn tâm lý và tình trạng dằn xé càng trầm trọng khi thủ phạm gây ra sang chấn lại là một người lớn mà trẻ đang trông cậy vào để có được tình yêu thương và sự che chở. Những trẻ em là nạn nhân của tệ loạn luân hoặc ngược đãi thể xác thường bị mất cảm giác cơ bản về sự an toàn; trẻ có thể phải suốt đời đấu tranh với sự hòai nghi, với sự giận dữ bị dồn nén và với những ký ức thương đau. Để duy trì lòng tin vào người mà trẻ đang sống phụ thuộc, trẻ thường có khuynh hướng tự kết tội chính bản thân mình hoặc qui cho một tác nhân khác ở bên ngoài đã gây ra tình trạng ngược đãi. Giống như trường hợp những người lớn đã “đồng cảm” với những kẻ khủng bố bắt cóc họ, những trẻ em bị ngược đãi cũng có thể “đồng cảm” với thủ phạm gây ra ngược đãi và “bảo vệ” cho họ, việc xâm hại chỉ có thể được chứng minh sau một thời gian tiếp xúc lâu dài và thăm hỏi thân tình. Tình trạng tự căm ghét bản thân của trẻ có thể được biểu hiện bằng nhiều cách khác nhau: từ trầm cảm nhẫn nhục, cho đến việc nhiều lần tự gây thương tích cho bản thân và thậm chí là mưu toan tự sát. Một số trẻ bị ngược đãi, đặc biệt là các bé trai, có thể chuyển sự gây hấn ra bên ngòai dưới hình thức các hành động chống đối xã hội.

Nhiều trẻ bị ngược đãi có chỉ số thông minh thấp và một số cho thấy có tổn thương thần kinh ngay cả khi không bị chấn thương ở vùng đầu. Những cảm giác quá sức chịu đựng liên quan đến sang chấn có ảnh hưởng đến khả năng sắp xếp thông tin một cách hợp lý. Những trẻ này khi tiếp xúc với những kích thích gợi lại sang chấn, những cảm giác nảy sinh thậm chí có thể gây ra một phản ứng lọan thần.

Các sang chấn cấp (acute trauma) được trị liệu tốt nhất là khi nó vừa xảy ra. Các tác động của tai nạn hoặc thảm họa có thể được giải quyết nếu như các phản ứng phòng vệ chống lại ký ức về sang chấn không trở nên quá nổi trội khiến cho nó bị phân ly, tách biệt khỏi ý thức nạn nhân. Một khi những tác động này trở nên kéo dài, có thể sẽ khó khăn cho cả nạn nhân lẫn người trị liệu trong việc hiểu được mối tương quan giữa các ký ức về sang chấn và cơ cấu phòng vệ thứ phát, mà từ đó dẫn đến lạm dụng rượu, trầm cảm mạn tính, hành vi bốc đồng, tính nét bừa bãi, tai nạn giao thông, và thậm chí cả xâm hại trẻ em.

Điều quan trọng ngay từ đầu là phải xác định rõ cả sự khác biệt lẫn sự liên hệ giữa sang chấn ban đầu và những hành vi kém thích nghi xảy ra sau đó. Khi hiểu được mối liên hệ này, lọai hành vi ấy sẽ tạm thời giảm bớt. Khi mối liên hệ không được xác định, nạn nhân bị PTSD sẽ càng lúc càng trở nên hụt hẫng, và thậm chí đặt ra những đòi hỏi nài nỉ với nhà trị liệu. Mối quan hệ giữa bệnh nhân và nhà trị liệu khi đó trở nên có tính “lạm dụng lẫn nhau” (mutually abusive) bằng cách có thể gây hồi tưởng lại một số khía cạnh của sang chấn bạn đầu. Học cách dung nạp những cảm giác liên quan đến sang chấn là công việc chủ yếu của hầu hết các nạn nhân. Họ thường nhất thời trở nên căng thẳng hơn, rối loạn hơn khi phải nhận diện những cảm giác xuất hiện lúc họ phản ứng với những sự kiện trong quá khứ và trong hiện tại. Họ có thể cần phải được dùng thuốc để làm giảm những đáp ứng khó chịu về thể chất và cảm xúc. Nhưng những nỗi sợ hãi trong quá khứ chỉ có thể được trải nghiệm một cách an toàn chỉ khi nào thiết lập được một mối quan hệ trị liệu ngày càng có thêm lòng tin và sự an toàn. Việc xây dựng một sự hợp tác trị liệu như thế có thể bị ảnh hưởng bởi sự giới hạn cảm xúc về quá khứ, tình trạng lạm dụng rượu, ma túy, và các hành vi kém thích nghi khác.

Chỉ hiểu biết về quá khứ thôi chưa đủ để hồi phục lại tổn thương, dù điều đó làm sáng tỏ những gì đã xảy ra và giúp cho người bệnh hướng đến những cách thức tốt hơn trong việc giải quyết các hậu quả của sang chấn. Mối quan hệ trị liệu tự nó có lẽ là phần quan trọng nhất của việc trị liệu; nó giúp tái lập lòng tin cơ bản và thuyết phục người bệnh tin rằng những trải nghiệm mà họ đã có là sự thật chứ không phải là sự tưởng tượng bệnh hoạn. Trị liệu nhóm (group therapy) là đặc biệt có ích. Nó cho phép nạn nhân bị sang chấn chia sẻ cái quá khứ riêng tư của họ với những người khác; những người này cũng sẽ hiểu được họ vì cũng đã từng có những trải nghiệm tương tự như họ. Cùng lúc ấy, nạn nhân có thể thiết lập được những mối quan hệ chân tình với những “người bạn đồng hành” này. Trị liệu nhóm giúp nạn nhân thoát khỏi tính thụ động và cảm giác thường xuyên thấy mình là nạn nhân, bởi trong nhóm, khi một người nào đó đang cố gắng đương đầu với một vấn đề, thì những người khác có thể làm dịu bớt sự lo âu khi nó nảy sinh. Hoàn cảnh trị liệu nhóm cũng gần giống với đời sống thực tế hơn là trị liệu cá nhân, vì các thành viên trong nhóm cũng đặt ra cho nhau cả những đòi hỏi thích hợp lẫn không thích hợp, và những đòi hỏi này đôi khi cũng “nhuốm màu” sang chấn trong quá khứ. Chỉ sau khi bệnh nhân có thể tách biệt được những cảm giác thuộc về sự kiện trong quá khứ với những cảm giác thích hợp trong hiện tại, họ mới có thể tái lập được một cảm nhận về lịch sử của bản thân mình với một quá khứ, một hiện tại và một tương lai. 

Tham khảo: Post-Traumatic Stress Disorder

(Bessel van der Kolk, M.D., Giảng viên môn Tâm thần học, ĐH Y khoa Harvard; Giám đốc Cơ sở Trị liệu Sang chấn – Traumatic Clinic, thuộc Trung tâm Sức khỏe Tâm thần Massachusetts, Hoa Kỳ)