www.tamlytrilieu.com

RỐI LOẠN TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý

(ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER)

Người dịch: BS NGUYỄN MINH TIẾN

(Theo Diagnostic And Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition - DSM-IV)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DSM-IV

Đặc tính cơ bản của rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD) là một mô hình hằng định bao gồm sự giảm chú ý (inattention) và/hoặc trạng thái tăng động bồng bột (hyperactivity-impulsivity) xảy ra ở mức độ thường xuyên hơn và nghiêm trọng hơn những gì được thấy ở các cá nhân có cùng trình độ phát triển (Tiêu chuẩn A). Một số triệu chứng tăng động hoặc giảm chú ý gây nên suy kém chức năng được thấy trước 7 tuổi, mặc dù nhiều trẻ được chẩn đoán sau khi các triệu chứng đã hiện diện trong nhiều năm (Tiêu chuẩn B). Một số tình trạng mất chức năng (impairment) phải tồn tại ít nhất trong hai môi trường sống khác nhau (ở nhà, ở trường học, hoặc nơi làm việc) (Tiêu chuẩn C). Phải có bằng chứng rõ ràng về việc các tình trạng này đã ảnh hưởng đến các chức năng về xã hội, học tập hoặc làm việc tương ứng với mức độ phát triển của trẻ (Tiêu chuẩn D). Rối loạn này không xảy ra trong quá trình rối loạn phát triển lan tỏa (pervasive developmental disorder), tâm thần phân liệt (schizophrenia) hoặc các chứng loạn tâm khác, và không nên được giải thích là do một rối loạn tâm thần khác như rối loạn khí sắc (mood disorder), rối loạn lo âu (anxiety disorder), rối loạn phân ly (dissociative disorder) hoặc rối loạn nhân cách (personality disorder) (Tiêu chuẩn E).

Sự giảm chú ý có thể được biểu hiện trong học tập, trong làm việc, hoặc trong các tình huống xã hội. Những người có rối loạn này có thể thất bại trong việc phải tập trung chú ý nhiều vào các chi tiết hoặc có thể phạm phải những lỗi lầm do bất cẩn trong học tập cũng như trong các công việc khác (Tiêu chuẩn A1a). Công việc thường là bề bộn và được thực hiện một cách bất cẩn, không suy tính. Trẻ thường thấy khó khăn trong việc duy trì sự chú ý đến công việc hoặc các hoạt động chơi, và thấy khó theo đuổi công việc cho đến khi hoàn tất (Tiêu chuẩn A1b). Trẻ thường biểu hiện như thể đang đặt tâm trí ở đâu đâu hoặc như thể chẳng nghe thấy những gì người khác nói (Tiêu chuẩn A1c). Trẻ có thể thường xuyên chuyển từ một công việc chưa hoàn tất sang làm một công việc khác. Những trẻ được chẩn đoán là có rối loạn này thường chuyển đổi hết việc nọ sang việc kia mà chẳng làm xong một việc nào cả. Trẻ thường không tuân theo những yêu cầu, chỉ dẫn và không thể hoàn tất các bài tập ở trường, công việc nhà, cùng những trách nhiệm khác (Tiêu chuẩn A1d). Thất bại trong việc hoàn tất công việc nên được xem xét đến khi chẩn đoán chỉ khi tình trạng này là do sự giảm chú ý mà không giải thích được bằng các lý do khác (chẳng hạn như khi trẻ không hiểu được các hướng dẫn). Những trẻ này thường gặp khó khăn trong việc tổ chức các công việc và các hoạt động (Tiêu chuẩn A1e). Những công việc đòi hỏi duy trì những cố gắng về tinh thần cũng được trẻ cảm thấy khó chịu và chẳng thích thú gì. Kết quả là những trẻ này thường đặc biệt tránh né hoặc không thích những hoạt động nào đòi hỏi khả năng vận dụng sáng tạo và cố gắng tinh thần hoặc những việc cần đến khả năng tổ chức hoặc tập trung chú ý cao (như công việc viết lách, làm bài tập ở nhà...) (Tiêu chuẩn A1f). Sự tránh né này phải là do những khó khăn của đương sự về khả năng chú ý, chứ không phải do một thái độ chống đối nguyên phát (primary oppositional attitude), mặc dù sự chống đối thứ phát (secondary oppositionism) cũng có thể xảy ra. Các thói quen làm việc thường bị rối loạn và những vật liệu cần thiết để làm việc cũng thường bị để rơi vãi, thất lạc, sử dụng một cách bất cẩn, hoặc bị làm cho hư hỏng (Tiêu chuẩn A1g). Những trẻ này thường dễ trở nên xao lãng bởi những kích thích không đáng và thường gián đoạn những công việc đang làm để chú ý đến những tiếng động hoặc những sự việc tầm thường mà những người khác thường dễ dàng bỏ qua (như tiếng còi xe, hoặc tiếng người khác nói chuyện) (Tiêu chuẩn A1h). Trẻ cũng thường hay quên các công việc hằng ngày (thất hẹn, quên ăn trưa...) (Tiêu chuẩn A1i). Trong các tình huống xã hội, sự giảm chú ý còn có thể được biểu hiện dưới dạng thường xuyên thay đổi đề tài khi nói chuyện, không lắng nghe người khác, không để tâm vào cuộc hội thoại, hoặc không tuân theo các chi tiết và luật lệ của các trò chơi và các hoạt động.

Trạng thái lăng xăng tăng động có thể được biểu hiện bởi sự bồn chồn hoặc uốn éo người khi ngồi (Tiêu chuẩn A2a), ngồi không yên (Tiêu chuẩn A2b), chạy nhảy quá đáng trong những tình huống không thích hợp (Tiêu chuẩn A2c), khó khăn khi chơi hoặc tham gia vào những hoạt động chơi có tính tĩnh lặng (Tiêu chuẩn A2d), dường như lúc nào cũng di chuyển (“on the go”) hoặc như thể đang “ngồi lái môtô” (Tiêu chuẩn A2e), hoặc nói quá nhiều (Tiêu chuẩn A2f). Sự tăng động có thể thay đổi tùy theo tuổi và mức độ phát triển của đứa trẻ, và việc chẩn đoán nên được thiết lập một cách thận trọng ở những trẻ nhỏ. Những trẻ biết đi chập chững hoặc trẻ chưa đến tuổi đi học bị rối loạn này có biểu hiện khác biệt với những trẻ nhỏ tăng động bình thường: trẻ thường xuyên di chuyển và xen vào mọi chuyện¹; trẻ thường chồm tới chồm lui, “lao ra khỏi nhà khi chưa kịp mặc áo”, leo trèo hoặc chạy nhảy trên bàn ghế, chạy quanh khắp nhà, khó tham gia vào một sinh hoạt nhóm của các trẻ nhỏ phải ngồi yên một chỗ (như ngồi nghe kể chuyện). Những trẻ ở tuổi đến trường biểu hiện những hành vi tương tự nhưng với mức độ ít hơn và ít thường xuyên hơn những trẻ nhỏ. Trẻ thường thấy khó khăn khi phải ngồi yên, thường xuyên đứng dậy, uốn éo người hoặc đu đưa người trên mép ghế. Trẻ không ngừng máy mó đồ vật, đập tay, đung đưa chân một cách quá đáng. Trẻ thường rời khỏi bàn ăn đang trong khi dùng bữa, bỏ đi khi đang xem ti vi, hoặc trong khi đang làm bài tập ở nhà; và trong khi làm những công việc tĩnh lặng, trẻ cũng thường gây nên những tiếng động ồn ào. Ở tuổi thiếu niên và người lớn, triệu chứng tăng động có thể biểu hiện dưới hình thức những cảm giác không yên hoặc khó tham gia các hoạt động có tính chất tĩnh tại.

Tính bốc đồng, bồng bột (impulsitivity) thể hiện qua sự mất kiên nhẫn, khó kềm chế các đáp ứng, buộc miệng trả lời trước khi người khác kết thúc câu hỏi (Tiêu chuẩn A2g), khó chờ đợi đến phiên mình (Tiêu chuẩn A2h), thường ngắt lời hoặc quấy rầy người khác đến mức gây ra những khó khăn trong các môi trường xã hội, học tập và làm việc (Tiêu chuẩn A2i). Những người khác có thể than phiền rằng họ không thể nói xen vào một lời nào. Những người có rối loạn này đặc biệt hay đưa ra những lời bình luận khi chưa đến phiên mình, không thể lắng nghe những chỉ dẫn, mở đầu câu chuyện không đúng lúc, gián đoạn công việc người khác một cách quá mức, quấy rầy người khác, đoạt lấy đồ vật từ người khác, đụng chạm những đồ vật mà họ không được phép đụng đến, và hay “làm hề”. Tính lăng xăng bồng bột cũng thường dẫn đến những tai nạn (đánh cắp đồ vật, đánh người, vồ phải một chiếc chảo nóng...) hoặc dấn mình vào những hoạt động nguy hiểm không kể đến hậu quả (ví dụ trượt tuyết trên một địa hình quá ghồ ghề).

Các biểu hiện hành vi thường xuất hiện trong nhiều hoàn cảnh, bao gồm ở nhà, ở trường, trong công việc và trong các tình huống xã hội. Để thiết lập một chẩn đoán, các tình trạng kém chức năng phải hiện diện trong ít nhất hai hoàn cảnh môi trường khác nhau (Tiêu chuẩn C). Sẽ là điều không bình thường khi một người biểu hiện cùng một mức độ kém chức năng trong tất cả mọi hoàn cảnh môi trường hoặc trong cùng một môi trường ở mọi thời điểm khác nhau. Các triệu chứng đặc biệt trở nên xấu hơn trong những tình huống cần phải duy trì sự chú ý hoặc các cố gắng tinh thần hoặc trong các tình huống không có tính mới lạ hoặc lôi cuốn. (ví dụ lắng nghe giáo viên giảng bài, làm các nhiệm vụ được phân công trong lớp học, nghe hoặc đọc những bài viết quá dài, hoặc làm các công việc đơn điệu, lập đi lập lại). Những dấu hiệu của rối loạn này có thể ít biểu hiện hoặc không có ở những đối tượng được kiểm soát chặt chẽ, hoặc trong một môi trường mới mẻ, tham gia trong những hoạt động đặc biệt lý thú, trong tình huống tiếp xúc “một-một” (như trong phòng khám của bác sĩ), hoặc khi đương sự trải nghiệm được những khen thưởng thường xuyên do làm được những hành vi thích đáng. Các triệu chứng thường dễ xảy ra hơn trong những tình huống ở trong nhóm (ví dụ trong các nhóm chơi, trong lớp học, trong môi trường làm việc). Thầy thuốc, vì vậy, nên thẩm tra về những hành vi của đương sự trong nhiều tình huống khác nhau trong từng môi trường sống.

CÁC PHÂN NHÓM

Mặc dù hầu hết những người có rối loạn này đều thể hiện cả sự giảm chú ý lẫn sự lăng xăng tăng động, cũng có một số người chỉ biểu hiện trội ở một trong hai loại triệu chứng này. Các phân nhóm phù hợp nên được dùng để chẩn đoán dựa vào mô hình biểu hiện nào là trội qua thời gian 6 tháng vừa trải qua.

314.04 Rối loạn tăng động giảm chú ý - Dạng phối hợp

Phân nhóm này nên được dùng nếu có ít nhất 6 triệu chứng giảm chú ý hoặc ít nhất 6 triệu chứng tăng động bồng bột tồn tại trong một thời gian ít nhất là 6 tháng. Hầu hết những trẻ em và thiếu niên có rối loạn này đều thuộc dạng phối hợp. Người ta chưa biết ở người lớn có tình trạng tương tự như vậy hay không.

314.00 Rối loạn tăng động giảm chú ý - Dạng trội về giảm chú ý

Phân nhóm này nên được sử dụng khi có ít nhất 6 triệu chứng giảm chú ý (nhưng có ít hơn 6 triệu chứng về tăng động bồng bột) tồn tại trong một thời gian ít nhất là 6 tháng.

314.01 Rối loạn tăng động giảm chú ý - Dạng trội về tăng động bồng bột

Phân nhóm này nên được sử dụng khi có ít nhất 6 triệu chứng về tăng động bồng bột (nhưng có chưa đến 6 triệu chứng về giảm chú ý) tồn tại trong thời gian ít nhất là 6 tháng. Sự giảm chú ý có thể vẫn còn là một đặc tính lâm sàng rõ rệt trong những trường hợp như thế.

CÁC PHƯƠNG PHÁP GHI NHẬN

Những người bị rối loạn này mà giai đoạn đầu có biểu hiện thuộc loại trội về giảm chú ý hoặc trội về tăng động bồng bột đều có thể tiếp tục phát triển để về sau trở thành dạng phối hợp và ngược lại. Nên sử dụng các phân nhóm thích hợp để chẩn đoán dựa vào mô hình triệu chứng nào là trội trong thời gian 6 tháng vừa qua. Nếu các triệu chứng lâm sàng vẫn tồn tại nhưng không thỏa những tiêu chuẩn chẩn đoán, việc định bệnh thích hợp trong trường hợp này là rối loạn tăng động giảm chú ý - dạng thuyên giảm một phần (ADHD, In partial remission). Khi các triệu chứng của đương sự không thỏa đầy đủ các tiêu chuẩn để chẩn đoán loại rối loạn này và không rõ là các tiêu chuẩn này trước đó có được thỏa hay không, nên chẩn đoán là ADHD không đặc hiệu (ADHD not otherwise specified).

CÁC ĐẶC ĐIỂM VÀ RỐI LOẠN KÈM THEO

Các đặc điểm và rối loạn tâm thần kèm theo

Các đặc điểm kèm theo theo đổi tùy theo tuổi và mức độ phát triển và có thể gồm khả năng dung nạp kém với sự hụt hẫng, những cơn giận dữ, thích ra lệnh, bướng bĩnh, thường xuyên khăng khăng đòi hỏi thỏa mãn những yêu cầu, khí sắc bất ổn định, sa ngã về đạo đức, dysphoria, bị các bạn cùng tuổi “tẩy chay”, và lòng tự trọng yếu kém. Thành quả học tập thường thấp kém, đặc biệt dẫn đương sự đến chỗ mâu thuẫn với gia đình và nhà trường. Thiếu sáng tạo trong những công việc đòi hỏi sự cố gắng thường xuyên khiến người khác đánh giá đương sự là lười biếng, vô trách nhiệm và có hành vi chống đối. Các mối quan hệ trong gia đình thường được đặc trưng bởi sự giận hờn và chống đối, đặc biệt do các triệu chứng của đương sự hay thay đổi khiến cho cha mẹ tin rằng tất cả những hành vi có tính “gây rối” này là do đương sự cố ý. Những người bị ADHD có thể có những thành quả học tập kém hơn và khả năng nghề nghiệp yếu hơn những người cùng tuổi. Sự phát triển trí thông minh, được đánh giá bằng các trắc nghiệm IQ cá nhân, ở những trẻ bị rối loạn dường như cũng thấp hơn. Trong trường hợp nghiêm trọng, tình trạng rối loạn gây nên suy giảm chức năng rất nhiều, ảnh hưởng đến khả năng thích nghi với xã hội, gia đình và nhà trường. Một tỷ lệ quan trọng những trẻ bị ADHD được đưa đến các cơ sở trị liệu cũng có kèm theo rối loạn bướng bỉnh chống đối (oppositional defiant disorder) hoặc rối loạn ứng xử (conduct disorder). Có thể có sự gia tăng lưu hành độ của các rối loạn khí sắc (mood disorder), rối loạn lo âu (anxiety disorder), các rối loạn về học tập (learning disorders) và rối loạn về giao tiếp (communication disorders) ở những trẻ bị ADHD. Rối loạn này cũng không phải là không thường thấy ở những người bị rối loạn Tourette’s; khi có hai loại rối loạn cùng tồn tại, giai đoạn khởi đầu của ADHD thường đi trước giai đoạn khởi đầu của rối loạn Tourette’s. Cũng có thể có một tiền sử bị lạm dụng hoặc bỏ rơi (child abuse or neglect), tình trạng nuôi dưỡng bởi nhiều người nhiều nơi khác nhau (multiple foster placement), tiếp xúc với độc chất (vd, ngộ độc chì), nhiễm trùng (như viêm não), mẹ dùng thuốc khi mang thai, cân nặng thấp lúc sinh và tình trạng chậm phát triển trí tuệ.

Các phát hiện cận lâm sàng kèm theo

Không có xét nghiệm cận lâm sàng nào được dùng để chẩn đoán trong việc đánh giá lâm sàng tình trạng ADHD. Những trắc nghiệm đòi hỏi việc xử lý thông qua các cố gắng tinh thần đã ghi nhận sự bất thường ở những người bị ADHD so với nhóm đối chứng, nhưng người ta chưa hoàn toàn biết rõ đâu là khiếm khuyết nhận thức cơ bản có trách nhiệm về tình trạng này.

Các phát hiện thực thể kèm theo và tình trạng y khoa tổng quát

Không có đặc điểm thực thể đặc hiệu nào kèm theo ADHD, mặc dù những bất thường thực thể không quan trọng như (hypertelorism), vòm khẩu nhô cao, tai đóng thấp... có thể hiện diện với tỷ lệ cao hơn so với dân số chung. Các chấn thương thực thể cũng có thể có tỷ lệ cao hơn.

CÁC ĐẶC ĐIỂM ĐẶC HIỆU VỀ VĂN HÓA, TUỔI VÀ GIỚI TÍNH

ADHD được biết là xảy ra trong mọi nền văn hóa, với các lưu hành độ khác nhau được báo cáo ở các nước phương Tây, điều này có lẽ do việc áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau hơn là do sự khác biệt về biểu hiện lâm sàng.

Việc chẩn đoán đặc biệt khó thực hiện ở trẻ em nhỏ hơn 4-5 tuổi, bởi vì hành vi đặc trưng của chúng rất hay thay đổi nhiều hơn so với trẻ lớn, và có thể gồm những nét tương tự như các triệu chứng của ADHD. Hơn nữa, triệu chứng giảm chú ý ở trẻ chưa đến tuổi đi học thường ít được quan sát thấy bởi những trẻ nhỏ ở tuổi này thường không được đòi hỏi phải chú ý nhiều. Tuy vậy, khả năng chú ý của những trẻ nhỏ cũng có thể được đánh giá; ví dụ ở khoảng 2-3 tuổi trẻ đã có thể cùng ngồi với một người lớn và xem một quyển sách hình. Ngược lại, trẻ nhỏ có tình trạng ADHD thường tăng động quá mức và khó có thể kềm chế được. Xem xét một số lớn các hành vi ở trẻ nhỏ có thể có ích để bảo đảm ghi nhận được một bức tranh lâm sàng đầy đủ. Khi trẻ trưởng thành, các triệu chứng thường trở nên ít rõ ràng hơn. Cho đến khoảng cuối thời ấu thơ và đầu tuổi thiếu niên, các dấu hiệu quá mức về vận động thô sơ (gross motor) (ví dụ chạy nhảy, leo trèo quá mức, không ngồi yên được) sẽ ít xảy ra hơn, và các triệu chứng tăng động có thể được xác định bởi sự bồn chồn hoặc một cảm giác nội tâm xáo động không yên. Ở trẻ em lứa tuổi đi học, sự giảm chú ý sẽ ảnh hưởng đến khả năng học tập ở trường. Các biểu hiện tăng động lăng xăng cũng dẫn đến sự phá vỡ những luật lệ trong gia đình, trường học và trong các quan hệ xã hội, đặc biệt là ở tuổi thiếu niên. Ở người lớn, trạng thái bồn chồn không yên dẫn đến việc khó tham gia vào các hoạt động tĩnh tại và tránh né các thú vui cũng như các công việc làm hạn chế những cơ hội cho các động tác tự nhiên (ví dụ: công việc ngồi ở bàn giấy).

Rối loạn này thường thấy ở phái nam nhiều hơn nữ, với tỷ lệ nam : nữ thay đổi từ 4:1 đến 9:1 tùy hoàn cảnh môi trường (vd. trong dân số chung hoặc trong các bệnh viện).

LƯU HÀNH ĐỘ (PREVALENCE)

Lưu hành độ của ADHD được ước tính khoảng 3-5% trẻ em tuổi đi học. Ở thiếu niên và người lớn, các số liệu còn hạn chế.

DIỄN TIẾN

Hầu hết các bậc phụ huynh đều quan sát thấy những hoạt động vận động quá mức của trẻ lần đầu tiên khi trẻ mới biết đi, trùng hợp với thời điểm phát triển khả năng vận động độc lập. Tuy nhiên, vì có rất nhiều trẻ nhỏ tăng động không phát triển tình trạng ADHD về sau nên việc chẩn đoán ADHD phải hết sức thận trọng vào những năm đầu đời. Thường thì rối loạn này được chẩn đoán đầu tiên vào thời gian trẻ học tiểu học, khi mà khả năng thích nghi với trường học bị phương hại. Trong phần lớn các trường hợp được thấy ở các cơ sở lâm sàng, tình trạng rối loạn tương đối ổn định suốt thời gian đầu của tuổi thiếu niên. Trong hầu hết trường hợp, các triệu chứng giảm bớt đi vào cuối tuổi thiếu niên và khi trở thành người lớn, dù rằng có một ít vẫn còn đầy đủ những triệu chứng của ADHD cho đến tuổi trung niên. Ở một số người lớn chỉ còn lại một vài triệu chứng, trong trường hợp đó, chẩn đoán thích hợp nên sử dụng là ADHD thuyên giảm một phần (ADHD, in partial remission). Chẩn đoán này được áp dụng cho những người không còn đầy đủ những biểu hiện của rối loạn nhưng vẫn còn một số triệu chứng và những triệu chứng này vẫn gây nên tình trạng suy giảm chức năng.

MÔ HÌNH QUEN THUỘC

ADHD thường được thấy nhiều hơn ở những người bà con cấp I về sinh học (first degree biological relatives) của những trẻ bị ADHD. Các nghiên cứu cho thấy những rối loạn khí sắc và lo âu cũng có lưu hành độ cao. Các rối loạn học tập, rối loạn có liên quan đến hóa chất (substance-related disorders), và rối loạn nhân cách chống đối xã hội (antisocial personality disorder) trong các thành viên gia đình của người bị ADHD.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Ở trẻ nhỏ, có thể khó phân biệt các triệu chứng của ADHD với những hành vi bình thường của những trẻ nhỏ tăng động (như chạy nhảy, làm ồn...).

Các triệu chứng giảm chú ý cũng thường gặp ở những trẻ có IQ thấp được bố trí học trong những môi trường học tập không phù hợp với khả năng thông minh của trẻ. Những hành vi này phải được phân biệt với các dấu hiệu tương tự của trẻ bị ADHD. Ở trẻ chậm phát triển trí tuệ, một chẩn đoán ADHD thêm vào chỉ nên thiết lập khi mà tình trạng giảm chú ý hoặc tăng động trở nên quá mức đối với tuổi khôn (mental age) của trẻ. Giảm chú ý cũng có thể xảy ra ở một trẻ rất thông minh được bố trí trong một môi trường học tập “dưới ngưỡng” (understimulating environment). ADHD cũng phải được phân biệt với sự khó khăn trong việc định hướng mục đích cho hành vi của những trẻ sống trong môi trường thiếu thốn, hỗn độn và vô tổ chức. Thu thập báo cáo từ nhiều nguồn thông tin (cô giữ trẻ, ông bà, cha mẹ) có ích trong việc phối hợp quan sát tình trạng giảm chú ý, tăng động cùng khả năng phát triển của đứa trẻ tương ứng với sự tự điều chỉnh trong các môi trường khác nhau.

Những trẻ có hành vi chống đối có thể từ chối những công việc và bài học ở trường đòi hỏi sự vận dụng sáng tạo bởi trẻ thiếu khả năng đáp ứng các yêu cầu của người khác. Những triệu chứng này cũng phải phân biệt với sự tránh né công việc học tập ở trường, một điều thường gặp ở trẻ bị ADHD. Sự phức tạp trong chẩn đoán phân biệt là ở chỗ khi người bị ADHD phát sinh một thái độ chống đối thứ phát đối với những công việc như thế và đánh giá thấp tầm quan trọng của chúng, thường như một lý giải cho sự thất bại của họ.